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La Revista de la Pátria
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Mercantilização
da saúde no Brasil: os planos e seguros de saúde
Ligia
Bahia
Professora do Núcleo de Saúde
Coletiva da UFRJ
Coordenadora do Laboratório de
Economia Política da Saúde da UFRJ
ligiabahia@terra.com.br
Brasil,
así como Costa Rica, Cuba y Canadá, posee una legislación
generosa sobre el derecho a la salud, a pesar de la
brecha existente entre el derecho enunciado y el ejercido.
Después de 16 años de la formalización del derecho universal
a la salud, el sistema de salud público brasileño convive
con un expresivo mercado de planes y seguros privados.
El aporte de recursos públicos al mercado de estos planes
y seguros, a través de políticas fiscales, regulación
del trabajo de profesionales de salud y pago de planes
privados a empleados públicos, muestran la importancia
del apoyo gubernamental al subsistema privado. La desmistificación
de las acepciones sobre la viabilidad y necesidad de
fortalecer sistemas y redes privadas de atención a la
salud puede contribuir para reorientar las políticas
de regulación y garantizar este derecho.
Sistemas de saúde de todos os países erigem-se
a partir de relações entre o público (normas sobre o
direito à saúde e seus prolongamentos político- institucionais
e administrativos) e o privado (produção, distribuição,
compra e venda de bens, insumos e serviços da indústria
de medicamentos, equipamentos, estabelecimentos e profissionais
de saúde). As variações no denominado complexo industrial
da saúde que integra componentes públicos e privados
incidem precipuamente sobre os sub-sistemas de acesso
e organização de redes prestação de serviços. Nos sistemas
categorizados como "públicos", como os da Europa central,
Escandinávia e Canadá o acesso gratuito, ou mediado
por pagamentos de taxas reduzidas, a uma rede pública
(conformada por prestadores públicos e por vezes privados)
é franqueado a todos. O sistema "privado", cujo maior
exemplo é o dos EUA, caracteriza-se, em tese, por relações,
pautadas pela livre-escolha, de compra e venda de serviços
intermediados ou não por contratos com empresas com
feição de seguradoras.
Dada a magnitude das transações privadas decorrentes
de atividades da indústria farmacêutica e de equipamentos
e seus prolongamentos sobre a pesquisa, a prestação
de serviços, formação de recursos humanos e mídia e,
por outro lado, o amplo e crescente reconhecimento sobre
a importância social da prevenção e atenção à saúde
nas sociedades contemporâneas pode-se afirmar que não
existem sistemas puros. As variações entre os sistemas
de saúde considerados paradigmáticos têm como substrato
a natureza e a intensidade da intervenção estatal especialmente
no sub-sistema de prestação de serviços médico-hospitalares.
DISTRIBUIÇÃO POUCO EQÜITATIVA DE BENS SOCIAIS NO BRASIL
No Brasil, a vinculação de ¼ da população a planos e
seguros de saúde, cujos padrões assistenciais são proporcionais
ao valor do pagamento das mensalidades (prêmios), evidencia
uma segmentação em direção contrária à distribuição
mais eqüitativa dos bens produzidos pela sociedade.
Os segmentos populacionais situados nas faixas de maior
renda, em conjunto mais hígidos, possuem mais acesso
aos serviços de saúde do que a maioria da população,
que detém maior incidência de agravos e problemas exigentes
de atenção.
Um dos efeitos mais expressivos dessa estratificação
é a diferenciação dos gastos com saúde para os que estão
vinculados aos planos e seguros de saúde e os que se
destinam àqueles que não possuem esse tipo de cobertura.
Cerca de 35 bilhões de reais, segundo informações sobre
o faturamento ao das empresas de assistência médica
suplementar, foram alocados em 2005 para propiciar assistência
médico-hospitalar para 25% da população, enquanto que
a mesma ordem de grandeza de recursos do Ministério
da Saúde, destinou-se a custear a assistência médico-hospitalar
e os cuidados de promoção à saúde, incluindo vigilância
epidemiológica e sanitária para todos.
Tais linhas de diferenciação de demandas traduzidas
por garantias de acesso à rede de cuidados e serviços
de saúde de maior ou menor prestígio estruturam-se,
não apenas pela mera associação entre os gradientes
de renda e sim por um painel de mecanismos assistenciais
bastante complexo. O entrecuzamento da esfera pública
com a privada no que se refere ao financiamento, prestação
de serviços e gestão incide sobre os modelos e os conteúdos
assistenciais, refletindose nas explicações sobre o
processo saúde-doença. São as concepções e práticas
baseadas exclusivamente no paradigma biológico, amalgamadas
com o ideário das vantagens dos seguros individuais
sobre os sistemas de proteção universais, que organizam
os atuais esquemas financeiros assistenciais privados,
crescentemente imprescindíveis à cobertura de determinados
segmentos populacionais e à remuneração dos prestadores
de serviços.
Atualmente a quase totalidade dos estabelecimentos
de diagnóstico e terapia, que funcionam em dependências
distintas das unidades hospitalares, uma significativa
parcela dos médicos que atuam em consultórios particulares
(cerca de 80% total) e pelo menos 40% dos hospitais
dependem, em graus variados, dos repasses das empresas
de planos e seguros de saúde. O envolvimento de
profissionais de saúde, firmas e usuários com esses
esquemas financeiro- assistenciais, contextualizado
por um elevado grau de mercantilização das práticas
de saúde, renova e amplia as fronteiras da acumulação
capitalista no setor saúde. Tais práticas abrangem desde
os incentivos para o uso de determinadas marcas de medicamentos,
de órteses, próteses, passam pela proliferação das empresas
privadas de consultoria, auditoria, atendimento domiciliar
participação de seguradoras em empresas proprietárias
de CTI e repercutem na entrada de empresas e capitais
estrangeiros nos estabelecimentos de prestação de serviços
e sobre as perspectivas de internacionalização do mercado
de planos e seguros de saúde. Constata-se que o dinamismo
do empresariamento privado na saúde tem sido um pólo
atrator para os investimentos financeiros.
Paradoxalmente, este padrão de articulação privada de
financiamento, compra e prestação de serviços, viabilizado
durante o regime do militar pelo apoio financeiro à
pessoas, entidades e grupos empresariais em troca de
adesão política implícita, e por isso supostamente incapaz
de resistir à exposição do processo de redemocratização
se ampliou nas últimas décadas. As explicações para
as contradições entre os propósitos do SUS e o crescimento
dos planos e seguros privados de saúde convergem em
torno da "fuga", quase que inevitável, dos segmentos
de trabalhadores especializados, com grande poder de
vocalização de demandas, da assistência pouco acessível
e rarefeita de serviços de média complexidade prestada
pelo SUS.
Pouca atenção tem sido dada a análise de políticas governamentais,
tais como: a renúncia fiscal; os gastos diretos da União,
estados e municípios com o pagamento de planos de saúde
para seus funcionários; e a permissão de trânsito livre
de profissionais e pacientes da esfera pública para
a privada e vice-versa, que mantém e dão suporte à mercantilização
dos cuidados e assistência à saúde. Por outro lado,
a importância dos incentivos à privatização da saúde
no País tem sido plenamente reconhecida tanto no discurso
quanto na prática de entidades empresarias e por setores
governamentais da área econômica. A Associação Latino
Americana de Medicina Privada (ALAMI) define a política
de saúde brasileira como ambígua, por referência aos
processos mais radicais de privatização como o chileno.
Outros grupos empresariais explicitam a importância
das articulações entre os planos de saúde, a privatização
do seguro de acidente de trabalho e a constituição de
fundos de pensão privados. Na prática, os interesses
dos segmentos privados de prestação de serviços e comercialização
de planos de saúde vem orientando o aprofundamento das
políticas de renúncia fiscal. Os resultados dessa opção
podem ser verificados em todos os âmbitos de governo.
As concessões de isenções de pagamento de contribuições
sociais e redução dos impostos federais, estaduais e
municipais, aos serviços de saúde privados que integram
a rede de serviços das empresas de assistência médica
suplementar, crescem proporcionalmente ao aumento da
oferta destes estabelecimentos de saúde. As empresas
de planos de saúde foram autorizadas em 2002 a deduzir
suas provisões técnicas, para efeito de apuração do
lucro real e base de cálculo da contribuição social
sobre o lucro líquido (MP 2.158-35) e caracterizou-se
a não responsabilidade tributária pela aquisição de
carteira de planos privados de saúde (MP 2.189-45).
As outras parcelas de gasto público direto para o financiamento
do segmento privado de planos de saúde são constituídas
pelo somatório de recursos dos orçamentos da União,
estados e municípios para a cobertura de planos de saúde
privados de uma parte significativa de seus funcionários
e pelo atendimento de clientes da assistência suplementar
em serviços públicos de saúde e nos particulares conveniados
com o SUS.
A legislação sobre a regulamentação da operação de planos
e seguros de saúde, aprovada 10 anos após a Constituição
de 1988, representou um importante avanço para o debate
setorial e implementação de regras de proteção aos segmentos
cobertos. No entanto, a Lei 9656-98 ao objetivar precipuamente
a imposição de novas regras de competição para a comercialização
de planos de saúde, foi fortemente marcada pelas concepções
e interesses de técnicos e empresários preocupados em
sanear o sub-sistema de saúde de "quem pode e quer pagar".
O elemento chave para a formulação de uma agenda de
debates e de uma institucionalização paralelas a do
Ministério da Saúde é a idéia errônea de que os planos
e seguros de saúde desoneram o SUS.
UMA URGÊNCIA: APROFUNDAR OS DEBATES SOBRE OS PLANOS
E OS SEGUROS DE SAÚDE E SOBRE AS RELAÇÕES ENTRE O PÚBLICO
E O PRIVADO
A suposição segundo a qual o mercado de planos e
seguros é regido pela liberdade de escolha de compradores
e vendedores, e não pelas políticas de proteção a grupos
de maior status sócio-ocupacional, tem como tradução
operacional a necessidade de regular uma equação composta
por apenas duas variáveis: valores dos prêmios e pautas
de coberturas, e reforça o afastamento entre a ANS e
o Ministério da Saúde. Em função da concentração
de empresários e autoridades governamentais em torno
do denominado equilíbrio interno do segmento, os outros
temas igualmente prioritários para a formulação e implementação
de políticas que articulem, preservando a pluralidade
das lógicas e naturezas jurídico-institucionais empresarias
privadas, a assistência médica suplementar ao SUS, não
tem sido devidamente abordados. Para tanto é imprescindível
não apenas alargar a agenda de debates sobre os planos
e os seguros de saúde, mas também ampliar e compor arenas
específicas de debate sobre as relações entre o público
e o privado envolvidas no financiamento, na definição
de valores e formas de remuneração de prestadores de
serviços e na avaliação de qualidade dos cuidados e
atenção à saúde.
Não se trata, portanto apenas de constatar a presença
do privado e sua magnitude no sistema de saúde brasileiro
e sim de examinar com profundidade o que, o quanto e
como os recursos públicos estão sendo utilizados para
financiá-lo. Não passa pela cabeça de ninguém o expurgo
do componente privado dos sistemas de saúde e sim a
alocação mais efetiva dos recursos públicos. No que
diz respeito aos planos e seguros de saúde privados
o aporte de recursos públicos é considerável, mas pouco
visível. O desembaralhamento dessas relações pode contribuir,
não somente para "repatriar" os recursos para a sociedade
que os gera, mas também para apoiar as coalizões em
torno de princípios de solidariedade e da ética do bem-comum.
(NA)
Salud,
mercado y poder: la aventura psicotrópica del HOMO NOVO
Jorge Vallejos Urrutia
Psicólogo
Experto en programación neurolingüística
Para muy pocas personas pasa inadvertida la idea
de que el mundo ha cambiado. La Era de la Información
ya está aquí, y con ella su Cibercultura y la Globalización
estandarizando y asfixiando los espacios con la omnipresencia
de lo virtual y la aceleración cuántica del tiempo,
dejándonos la comunicación vía Internet, sin embargo,
paradójicamente tan lejos y desolados los unos de los
otros.
La descripción anterior pudiera parecer anacrónica,
el fin de siglo ya pasó y con él las desagradables peroratas
apocalípticas. La sensación actual es de vigor desbordante,
todo nuevo siglo trae consigo expectativas esperanzadoras.
La vida siempre engendra esperanzas, pero la propia
esperanza obliga a abrir los ojos con mayor intención
observadora, transformando así una inocente mirada en
una incisiva y escudriñadora observación microscópica.
Ejemplo de ello son las miradas inquisidoras de Michael
Foucault en su Microfísica del Poder, donde se permite
transparentar las prácticas disciplinarias de algunas
"disciplinas" científicas vinculadas con el comportamiento
humano, a saber: la medicina, la psiquiatría, la psicología,
la pedagogía, multiplicando la acción del poder a través
de infinitas operaciones y actos sociales. La misma
esperanza que me entusiasma a trabajar con la posibilidad
del cambio, me entregó la misma incisiva y escudriñadora
mirada de Foucault. Parece ser un lente que nos ponemos,
nosotros los siempre escépticos y molestos disconformes.
Llevo años disconforme con la ciencia y su siempre renovada
taxonomía de enfermedades. Disconforme de mirar la educación
como enfermedad, la pena y el dolor. El cansancio y
la angustia, la pobreza y el hambre como enfermedad.
No se detuvo ahí, se comenzó a mirar la excesiva energía,
la confrontación y la irritabilidad, el aburrimiento
y la valentía de decirlo, como enfermedad… fue tanta
la insistencia del diagnóstico "enfermedad", que me
atreví a escudriñar los grandes temas de "enfermedad"
de la sociedad de la Información: Depresión, Estrés,
Síndrome de Déficit Atencional con Hiperactividad (SDA-H),
Cáncer, Esquizofrenia, entre otros. Y qué descubrí…
al Poder haciendo Mercado con la Salud, y cuál es su
detestable y sistemática práctica: narcotizar a la sociedad
a nivel mundial. Idea alarmista, paranoica y de mentes
"enfermas", dirán. Pero resulta que evidencias medibles
y observables delatan la narcotización social por vías
formales, con el permiso social y la connotación pública
adecuada de ser un "alivio a la enfermedad". Por supuesto,
se debió crear la enfermedad (la droga ya estaba hecha)
y luego diagnosticar su uso a través del sistema médico
formal.
La receta médica hoy ya no hace falta, solo se va a
la farmacia y se obtiene la droga como si fuera un supermercado
que expende alimentos. ¡Bienvenidos psicotrópicos! Para
atacar a las enfermedades de salud mental que polulan
nuestra cibercultura como lo hacen los virus informáticos,
Uds. verán con la más escalofriante crónica de efectos
secundarios -incluyendo el cáncer y la muerte- al Ritalín,
Concerta, Adderall, Paxil, Prozac, Trytano, Anafranil,
Motival, Tofranil, Talpramin, Photodisc, Zoloft, Nardil
Anapsique, Marplan, entre muchos otros conocidos, y
a los genéricos Metilfenidato y Fluoxitina; todos ellos
expandiéndose por las venas jóvenes y viejas de nuestra
humana sociedad.
Las cifras no las enunciaré, por respeto a los pocos
sentidos desintoxicados que me restan. Lejos de espantar
la enfermedad, la determinan, y conminan al ser humano
a la dependencia y al control. Objetivos claros y evidentes
del poder.
¿Por qué se permite la venta de sustancias que intoxican
nuestro cuerpo y nuestra mente, manipulando nuestro
sistema nervioso central y periférico, comando de nuestra
existencia en todos sus órdenes; bio-psico-social (y
espiritual)? Las enormes ganancias económicas y de poder
por comerciar salud pueden dar la respuesta.
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