NA - Ministra Muñoz, ¿cuál era el estado de la
salud en el Uruguay cuando asumió el ministerio
en marzo del 2005?
MA.
Julia Muñoz -
Las prestaciones en atención a la salud de los
uruguayos eran sumamente inequitativas. Encontramos
una gran diferenciación y disparidad entre el
sector público y el sector privado, con un gasto
por persona totalmente desigual. Se gasta $300
en las personas que se atienden en el sector público,
una cuota promedio de la seguridad social paga
al sector mutual o privado (que es el mayoritario
en el Uruguay) ronda los $900, y a un empleado
del Banco Central se le contratan servicios por
$2.200 por mes. O sea que el gasto por persona
del sector salud público y privado es totalmente
inequitativo.
Nos encontramos además con una situación de enorme
deterioro de toda la infraestructura hospitalaria
y de policlínicas del sector público y con una
situación en los recursos humanos dedicados a
la salud verdaderamente caótica, con más de 13
regímenes jurídicos de contratación de personal
que ha hecho que el Estado sea llevado a juicios
laborales y los pierda, que no existiera la carrera
en la función pública, que no se ingresara por
concurso y tampoco que se ascendiera ni por concursos
ni por calificaciones.
En síntesis, nos encontramos una situación muy
caótica, inequitativa entre lo público y lo privado,
con una infraestructura muy deficiente en el sector
público y con recursos humanos, no solo mal pagos,
sino con esa disparidad de sistemas contractuales.
NA - ¿Cuáles son las prioridades que se ha marcado
el gobierno del Frente Amplio en política de salud
para este quinquenio?
MA.
Julia Muñoz -
Nuestro programa de gobierno en el tema salud
tiene definiciones importantes y una ruta bastante
clara. Es un programa elaborado con la participación
de muchas personas, tanto de prestigiosos docentes
y profesionales de la salud, como con la participación
de los usuarios y los trabajadores del sector
salud, que marca la construcción de un Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS) que se financia
mediante un Seguro Nacional de Salud (SNS). Nosotros
tenemos como tarea en el quinquenio, la de mejorar
todo el sector público, donde hoy se atiende casi
la mitad de la población.
NA - ¿Cuánta gente atiende el sector público?
MA.
Julia Muñoz -
El sector público atiende aproximadamente el 49
% de la población y más del 55 % de los niños,
con muchas más carencias que el sector privado
y con menor presupuesto.
Tenemos que volcar más recursos hacia el sector
público, que es lo que se ha venido haciendo en
cada una de las instancias presupuestales, hasta
llegar a poder ofrecer a los ciudadanos la opción
entre el sector público y el sector privado y
dentro del sector privado que se pueda elegir
la institución para ser atendido.
Estamos trabajando también en la realización de
los programas de atención integral, porque el
programa de gobierno que nosotros tenemos que
llevar adelante, conceptualiza la salud como un
derecho humano esencial, por lo tanto es responsabilidad
del Estado que se otorgue ese derecho a los ciudadanos
y que se preste mediante todas las instituciones,
tanto públicas como privadas, que brinden atención
integral.
Como atención integral, estamos haciendo una definición
que integre a todos los servicios de promoción,
prevención y rehabilitación desde la concepción
de la vida hasta la muerte. Ese programa tienen
que realizarlos todas las instituciones de salud,
tanto públicas como privadas.
Ya hemos avanzado en la constitución del Consejo
Consultivo de Salud para los Cambios, donde
participan los gremios de trabajadores públicos
y privados, los gremios médicos de Montevideo
y del interior, las representaciones de usuarios,
las representaciones de las instituciones de asistencia
médica colectiva, y las asociaciones de psicólogos
y odontólogos. Este organismo ya aprobó los planes
de atención integrales a la salud de la mujer
y de los niños y tenemos pronto el de salud mental
y el de salud bucal, que vamos a incorporar en
las prestaciones de todo el sistema, tanto público
como privado.
NA - La atención psicológica y odontológica ha
sido una debilidad histórica del sistema de salud…
MA.
Julia Muñoz -
Realmente la salud mental, la salud bucal, al
igual que la salud ocular, son deudas sociales
que el Uruguay tiene con su gente desde hace muchísimos
años. Hasta ahora estas prestaciones no estaban
incorporadas en los servicios que daban las instituciones
de asistencia médica colectiva. Algunos servicios,
por ejemplo los de salud mental, con deterioros,
dificultades y malos locales, los da prácticamente
solo el Estado. El sector privado da muy pocas
prestaciones y sobre todo no tiene rehabilitación
en las enfermedades mentales. Creemos que es importantísimo
que también la brinde el sector privado, que lo
ponga a disposición de todas las personas que
están afiliadas a él.
La salud bucal tampoco está incorporada entre
las prestaciones, ni privada ni pública. Lo único
que existe es el quitar piezas dentales cuando
hay un dolor o una infección y es un aspecto muy
importante para la salud integral de las personas.
En lo que refiere a la salud mental tradicionalmente
nuestro país se ha caracterizado por un énfasis
muy grande en la profesión médica, dejando de
lado otras profesiones, como los psicólogos que
tienen mucho para hacer, tanto en las etapas de
prevención como en las de rehabilitación. Estamos
muy acostumbrados al diagnóstico de psicóticos,
después al psicótico lo atiende el psiquiatra
y no se trabaja sobre la rehabilitación de esas
personas. El psicólogo es un perfil profesional
más adaptado al trabajo con comunidades, al trabajo
grupal, a terapias cortas, que creemos que tienen
que incorporar también las instituciones de asistencia
médica colectiva, que no la tenían hasta ahora,
de ahí su participación en el Consejo Consultivo
de Salud para los Cambios.
NA - Ministra, la salud es un derecho de todas
las personas. ¿Cómo se hace desde el poder político,
desde este rol de gobierno que hoy le toca ocupar,
para trabajar por el derecho a la salud de todos,
y especialmente de los sectores históricamente
carenciados?
MA.
Julia Muñoz -
La verdad es que nuestra Constitución de la
República no consagra el derecho a la salud. Tiene
un artículo por el que obliga al Estado a dar
atención a los indigentes, y no consagra la salud
como un derecho humano ni obliga al Estado a que
ese derecho sea asegurado a todos los habitantes
del país.
Nosotros ya incorporamos en el presupuesto quinquenal
una base conceptual en dos artículos sobre cómo
concebimos la salud como un derecho humano esencial
y se va a repetir esta concepción de salud en
todas las leyes, pero realmente la Constitución
debería reformarse en este aspecto.
En realidad, los sectores históricamente más carenciados
son los que se atienden en los servicios de salud
del Estado. A los efectos de potenciar la capacidad
de estos servicios estamos propiciando una ley
de descentralización de la Administración de Servicios
de Salud del Estado (ASSE), transformándolo en
un servicio descentralizado que tenga la posibilidad
de hacer convenios con instituciones privadas
para complementarse en los servicios que no tiene
y brindar atención integral a todas las personas
que atiende, que hoy son las más pobres y otras
personas que pueden pagar un arancel mínimo. Esta
ley está actualmente en el Parlamento para su
discusión y aprobación.
La idea es que los servicios de salud del Estado
mejoren sustantivamente, tanto en su infraestructura,
como en la tecnología, y que se incluyan en la
elección de las personas a través de la Seguridad
Social [1]. La idea es que cualquier persona
pueda elegir entre el sector público o el privado
y que el Seguro Nacional de Salud vierta a ASSE
los dineros correspondientes a la atención del
ciudadano de la misma manera que devolverá lo
correspondiente a la atención de ciudadanos al
sector privado.
NA - Existe un cierto consenso entre los observadores
de la realidad de la salud en Uruguay, acerca
de la fortaleza y el poder de la corporación médica.
¿Cómo se hace entonces para privilegiar en esta
tarea los derechos de la mayoría, por sobre los
intereses (muchas veces legítimos) de las corporaciones?
MA.
Julia Muñoz -
Los ciudadanos son más que las corporaciones y
cuando los ciudadanos hacen valer sus derechos,
tenemos conflictos con las corporaciones. Ya sufrimos
el año pasado una huelga médica por conflictos
con la corporación médica, porque nadie quiere
perder derechos adquiridos y en el Uruguay efectivamente
es una corporación fuerte. También es profundamente
heterogénea. Podemos encontrar a sectores con
muy altos ingresos y otros sectores sin trabajo.
Se da la paradoja que tenemos pacientes sin médico
y médicos sin paciente, a la vez que otros profesionales
acumulan muchos cargos y alcanzan altos niveles
de ingresos.
Más allá de que todos declaren adhesión al Sistema
Nacional Integrado de Salud, cuando se tocan situaciones
laborales, reaccionan muy virulentamente.
Sabíamos que esto iba a ser así, porque en todos
los países que se han hecho transformaciones profundas
en el sector salud, uno de los mayores obstáculos
que se encuentra es el de las corporaciones médicas,
que, en lo declarativo, tienen siempre una posición
a favor, pero en el accionar es un sector complejo.
El otro sector complejo es el sector empresarial,
donde también hay mucha inquietud por ver quiénes
son los que ganan y quiénes, eventualmente, algo
puedan perder.
NA - Las opciones éticas se ponen en juego en
todo momento, también a la hora de distribuir
los limitados recursos de que se dispone (humanos,
materiales, financieros). ¿Qué desafío le ha generado
el tener que asignar recursos y tener que definir
"a estos más" y "a aquellos menos", aunque quizás
todos necesitan?
MA.
Julia Muñoz -
En realidad, para la asignación de recursos hemos
priorizado el primer nivel de atención y hemos
destinado recursos fundamentalmente a mejorar
la capacidad de resolución en el primer nivel,
o sea en todos los centros de atención primaria.
Los recursos que hemos recibido, si bien han
aumentado en comparación con presupuestos anteriores,
para el grado de deterioro en que se encontró
la salud pública del país, siempre son escasos.
La asignación se ha hecho privilegiando el cambio
de modelo de atención y el primer nivel de atención.
Privilegiar el cambio de modelo de atención también
nos ha hecho tratar de que en todos los niveles
y en todos los lugares exista una activa participación
de los usuarios, para lo cual nos hemos basado
en la división político-administrativa de Montevideo
y en particular en los Concejos Vecinales [2]
y sus comisiones de salud, a través de las cuales
se han hecho asambleas de usuarios. Hemos alentado
a la organización de los usuarios de Montevideo
y estos están organizando a los usuarios del interior
del país. Con todos hemos acordado que la prioridad
es el cambio en el modelo de atención y del modelo
curativo hiper-especializado donde se valora más
el especialista que el generalista, a un modelo
de promoción de salud, de promoción de hábitos
de vida saludable, de prévenir enfermedades y
revalorar al médico generalista, al pediatra,
al ginecólogo y al resto del personal del equipo
de salud (enfermería, psicólogos) que están en
el primer nivel de atención.
NA - Usted dijo en alguna oportunidad que "la
pobreza tiene cara de mujer y de niño". ¿Qué se
está haciendo desde el gobierno para atender a
estos sectores?
MA.
Julia Muñoz -
Desde el gobierno las políticas sociales fundamentalmente
se han encarado con la creación del Ministerio
de Desarrollo Social y una prueba clara es que
de las familias indigentes que fueron cubiertas
por el Plan de Atención Nacional a la Emergencia
Social (PANES) la mayor parte de las personas
que están incorporadas en el programa "Trabajo
por Uruguay" son mujeres.
Tenemos el caso del hospital de Artigas donde
el muro perimetral lo están construyendo ciudadanos
de ese departamento, incorporados en el PANES
y trabajando en "Trabajo por Uruguay" y todos
los que están haciendo el muro del hospital de
Artigas son mujeres.
Creo que el problema político más importante que
tiene el Uruguay a resolver en las próximas décadas
es el de la pobreza infantil, porque la mitad
de nuestros niños nace por debajo de la línea
de pobreza. O sea que nos reproducimos, con una
tasa de natalidad bajísima [3] y la mitad de esos
niños nace debajo de la línea de pobreza, lo que
quiere decir que tienen menos acceso a la salud,
a la educación, a las posibilidades laborales,
etc. Y un país muy pequeño, como el Uruguay, pone
en riesgo su viabilidad como país y su desarrollo
como nación cuando esos niños no están debidamente
atendidos.
Nosotros hemos implementado una cantidad de acciones
que tienen que ver con el Programa Prioritario
de Atención a la Salud de la Niñez, con el fortalecimiento
del Centro Hospitalario Pereira Rossell como hospital
de referencia para la madre y el niño y con el
lanzamiento de programas para la atención a los
correctos hábitos alimentarios del bebé con el
apoyo de la UNICEF. Estamos trabajando con la
Sociedad de Pediatría en evitar la "muerte súbita"
del lactante, que provoca unas 240 muertes por
año.
El otro aspecto que hemos incentivado es el control
del embarazo. Ahora vamos a la captación precoz
de la embarazada a través del programa Infamilia
que desarrolla el Ministerio de Desarrollo Social
con el apoyo del PNUD y la idea es continuar trabajando
con recursos propios de salud.
El Uruguay tiene la vergüenza de que en 47.334
nacimientos que se verificaron en el año 2005,
nos encontramos con 52 casos de niños que nacen
con sífilis y esto quiere decir que hay 52 madres
que tuvieron sífilis, no se atendieron durante
todo el embarazo y su niño nace con una enfermedad
perfectamente curable, de muy bajo costo y
de sencillo tratamiento. Es una verdadera vergüenza
nacional.
No podemos permitirnos en tan pocos nacimientos
tener esas disfunciones por no salir a captar
a las mujeres embarazadas. Es muy importante lograr
la captación precoz de toda embarazada para garantizar
también la salud de los niños.
Venimos trabajando en un programa de seguimiento
después que se detecta el embarazo, de concienciar
a todas las mujeres de que el embarazo debe controlarse
y que hay exámenes que son muy importantes para
su salud y la de su bebé.
NA - ¿En qué consiste el Sistema Nacional Integrado
de Salud (SNIS) y quiénes serán los principales
beneficiarios?
MA.
Julia Muñoz -
El SNIS son las instituciones prestadoras de salud
públicas y privadas, que cambiando el modelo de
atención y de gestión, tengan también un distinto
sistema de financiamiento por parte de la población
en general. Ese sistema de financiamiento de acuerdo
a los ingresos de cada núcleo familiar, es lo
que se denomina Seguro Nacional de Salud.
Las instituciones que integran el SNIS son todas
aquellas instituciones de asistencia médica colectiva
que existen en el Uruguay, que son instituciones
de prepago, que cubren alrededor del 49 % de la
población del país, todos aquellos seguros parciales
que se transformen en seguros totales y brinden
una cobertura total, más los servicios de salud
del Estado.
Estos últimos constituyen una red de 550 efectores
de salud entre hospitales, centros de salud, policlínicas
y consultorios de médicos de familia. O sea que
el Estado tiene una red potente de servicios de
salud, en muy malas condiciones de infraestructura
que venimos arreglando, pero una red importante
en cuanto está presente en los lugares donde vive
la gente.
Desde el Ministerio estamos tratando de fortalecer
los servicios públicos con el ingreso de nuevos
médicos para fortalecer el primer nivel de atención
(por llamado a concurso de méritos y oposición)
y también vamos a llamar a concurso a auxiliares
de enfermería y enfermeras universitarias.
El sector privado se va a integrar también con
las instituciones que brinden atención integral
y que apliquen el modelo de atención que el Ministerio
diga, que contemplen los programas de atención
integral a las personas que se han ido elaborando
y que ya están aprobados en el Consejo Consultivo
de Salud para los Cambios.
Ya hemos elaborado también un recetario o "vademécum"
para el sector público y el sector privado, como
medidas en aras de lograr equidad e igualdad en
las prestaciones de todas las personas, las de
más y las de menos recursos.
Los beneficiarios del SNIS son todos los habitantes
del país y los primeros sectores que ingresan
son los sectores de trabajadores de acuerdo a
su ingreso salarial por ampliación de la Seguridad
Social. Las personas que no tienen ingresos suficientes
van a tener ingreso al Seguro de Salud, pero no
van a pagar y las personas de más altos ingresos
van a tributar de acuerdo a lo que sea su declaración
jurada de ingresos en el marco de la implementación
de la reforma tributaria que tiene a estudio el
gobierno en estos días.
Los más beneficiados serán los sectores de menores
ingresos, que son los que hoy están más desprotegidos
porque tienen una atención inequitativa y desigual.
Además tenemos 300.000 uruguayos (el 10 % de la
población) que no estaban cubiertos por ningún
sistema, de los cuales ya se han incorporado 75.000
en estos 15 meses de gestión a la Seguridad Social
por haber ingresado al mercado formal de trabajo
y otras 80.000 personas a través del Plan Nacional
de Atención a la Emergencia Social (PANES) que
lleva adelante el Ministerio de Desarrollo Social.
Pensamos que el resto podrá ser captado en este
año con la nueva inscripción al programa "Trabajo
por Uruguay" del mismo ministerio, porque este
les exige a los inscriptos en el programa, el
control de su salud y la de sus familias. O sea
que estamos incorporando a aquellas personas que
no tenían ningún vínculo con el sistema de salud.
También hemos identificado un volumen, no tan
importante en número, pero sí conceptualmente,
de casi 200 personas de las 900 que están en las
colonias de alienados (enfermos psiquiátricos)
que no tenían documentación, por lo que no percibían
pensión como discapacitados. Se los ha identificado
y se están haciendo los documentos de identidad
en situaciones que dan mucho trabajo porque no
hay partidas de nacimiento, no se les conoce nombre
real, etc.
NA - ¿Cómo se financia el SNIS?
MA.
Julia Muñoz -
Con el aporte porcentual del ingreso de las familias
uruguayas. Hoy por hoy se financia con el aporte
de los trabajadores formales. Por un tiempo, el
Fondo Nacional de Salud se construye en base a
la ampliación de la seguridad social. Quiere decir
que se va a construir con el descuento de un porcentaje
(que hoy es del 3 %) del salario del trabajador
que pensamos que nunca supere el 5 %, pero que
cubra a todos sus hijos y cónyuge. O sea que se
financia ampliando el porcentaje de pago a la
seguridad social, no por parte del trabajador
que sería una rebaja salarial, sino que lo cubriría
el Estado en ocasión del próximo aumento y se
ampliaría la base de la seguridad social aumentando
a todo el núcleo familiar la cobertura formal.
Si el país contara hoy con 90 millones de dólares,
podríamos aumentar de inmediato la cobertura de
la seguridad social de un millón a dos millones
y medio, que es lo que entraría por el sector
asalariado. Esta reforma avanza sustantivamente
sobre lo que hay actualmente y también avanza
en el conocimiento de la economía de las familias,
ya que hay que hacer las cuentas de la cápita,
porque el Fondo Nacional de Salud va a devolverle
a las instituciones el dinero por cápita (por
número de afiliados) y por riesgo. El número de
afiliados es fácil de medir y el riesgo se establece
por diferencias de edad y de sexo. Cuesta más
el primer año de vida y los dos últimos de una
persona y cuestan más en algunas etapas las mujeres
que los varones. Y se premia la buena realización
de los programas de atención integral, por ejemplo
de atención a la mujer, a la madre y al niño,
se premia dando dinero de sobrecuotas a programas
especiales, se premia la salud mental, la salud
bucal, la salud ocular.
Respecto a la salud ocular, nos encontramos con
una cantidad importantísima de personas ciegas,
de adultos mayores con cataratas que no pudiendo
ser operados en el país, se han enviado a operar
a Cuba por medio de la "Operación Milagro".
Ya superamos los mil uruguayos de todas las edades,
incluidos niños, operados en Cuba. Si bien no
conocemos la prevalencia (el número de casos nuevos
por año) de las cataratas, se estima que tenemos
unos 4000 casos nuevos por año, de los cuales
500 opera el Hospital de Clínicas, 100 el Hospital
Saint Bois con ayuda de clubes de Leones, y hay
una deuda social de pacientes no operados muy
grande. Desde que mandamos pacientes a Cuba se
ha empezado a operar más en el sector privado
y le obligamos a este a que desde el momento del
diagnóstico de cataratas hasta la operación no
puede demorarse más de 6 meses. Entonces, los
oftalmólogos (¡corporación si las hay!) han hecho
convenios con las instituciones de asistencia
privadas y han empezado a operar en ellas, porque
antes solo operaban en forma particular.
NA - ¿Qué desafíos ha encontrado en esas opciones
éticopolíticas que ha tenido que tomar en este
año y medio como ministra?
MA. Julia Muñoz - Una de las dificultades
más grandes es la de fijar pautas generales para
tratamientos y luego enfrentarse con las situaciones
particulares que no entran en esas pautas y tener
que decir que no, cuando la gente tiene la esperanza
de que a su vida determinada medicación o determinada
técnica pueda cambiarle su historia. Realmente,
si las pautas son flexibles nos transformamos
en algo en que no debemos creernos ni transformarnos,
que es en dioses, arbitrando el destino de cada
persona… y bueno, decir que no en situaciones
cuando se está jugando la vida o la muerte es
muy difícil. Verdaderamente es de las cosas más
duras de esta profesión. (NA)
[1] Actualmente se descuenta un porcentaje del
salario de los trabajadores de la actividad privada
para la atención de salud, debiendo elegir el
trabajador una institución del sector privado.
[2]
Montevideo se encuentra dividida en 18 circunscripciones
político-administrativas que cuenta cada una con
un Concejo Vecinal electo por los vecinos.
[3] Según información del Instituto Nacional de
Estadísticas, la tasa bruta de natalidad del año
2004 fue de 15.1/1000.
|
NA
- Ministra Muñoz, qual era o estado da saúde
no Uruguai no momento de assumir o ministério
em março de 2005?
MA.
Julia Muñoz -
Os
serviços com relação à saúde dos uruguaios eram
sumamente desiguais. Encontramos uma grande
diferenciação e disparidade entre o setor público
e o setor privado, sendo o gasto por pessoa
totalmente desigual. Eram gastos $300 para as
pessoas atendidas no setor público. A média
que é paga na área de previdência social para
o setor corporativo e privado, que é o setor
majoritário no Uruguai, girava em torno de $900,
e para um funcionário do Banco Central são contratados
serviços de $2.200 por mês. Ou seja, o gasto
por pessoa do setor público e privado é totalmente
desequilibrado. Encontramos também uma situação
de enorme deterioração em toda a infra-estrutura
hospitalar e de policlínicas do setor público,
e uma situação verdadeiramente caótica na área
dos recursos humanos dedicados à saúde.
Da mesma forma, deparamos com 13 regimes jurídicos
de contratação de pessoal que levaram o Estado
a perder ações judiciais dentro da área trabalhista;
deparamos com a falta de um plano de carreira
na função pública, a falta de concursos para
o ingresso de funcionários e a falta de um plano
de promoção do trabalhador, seja por concurso,
seja por qualificação.
Em síntese, encontramos uma situação muito caótica,
desigual entre o público e o privado, com uma
infra-estrutura muito deficiente no setor público
e com recursos humanos não só mal remunerados,
mas também sujeitos a sistemas contratuais díspares.
NA - Quais são as prioridades delimitadas pelo
governo do Frente Amplo em política de saúde
para este qüinqüênio?
MA.
Julia Muñoz -
O nosso
programa de governo no tema saúde tem definições
importantes e uma rota bastante clara. É um
programa elaborado com a participação de muitas
pessoas, tanto de prestigiosos docentes e profissionais
da saúde, quanto de usuários e trabalhadores
do setor de saúde. Esse é o marco da construção
de um Sistema Nacional Integrado de Saúde (SNIS)
que é financiado mediante um Seguro Nacional
de Saúde (SNS). A nossa tarefa para este qüinqüênio
é melhorar todo o setor público, onde hoje é
atendida quase a metade da população.
NA - Quantas pessoas
atende o setor público?
MA.
Julia Muñoz -
O
setor público atende aproximadamente 49% da
população e mais de 55% das crianças, com carências
maiores do que as do setor privado e com um
orçamento menor.
Precisamos direcionar mais recursos para
o setor público e isso é o que tem sido feito
em cada uma das instâncias orçamentárias, a
fim de que se possa oferecer aos cidadãos a
opção entre o setor público e o setor privado
e de igual forma, dentro do setor privado, seja
possível escolher a instituição em que se deseja
ser atendido.
Estamos trabalhando também na realização de
programas de atendimento integral porque o programa
de governo que levamos adiante considera a saúde
um direito humano essencial, portanto, é responsabilidade
do Estado que seja outorgado esse direito aos
cidadãos e que ele seja prestado por meio de
todas as instituições, tanto públicas quanto
privadas, que ofereçam atendimento integral.
Na área do atendimento integral, estamos definindo
um programa que reúna todos os serviços de promoção,
prevenção e reabilitação desde a concepção da
vida até a morte. Esse programa deve ser realizado
por todas as instituições de Saúde tanto públicas
quanto privadas. Temos avançado na constituição
do Conselho Consultivo de Saúde para a Mudança,
no qual participam os grêmios de trabalhadores
públicos e privados, os grêmios médicos de Montevidéu
e do interior, as representações de usuários,
as representações das instituições de assistência
médica coletiva e as associações de psicólogos
e odontologistas. Esse organismo já aprovou
os planos de atendimento integral de saúde para
a mulher e para as crianças. Também foram definidos
os planos de saúde mental e saúde bucal, os
quais serão incorporados aos serviços de todo
o sistema, público e privado.
NA - O
atendimento psicológico e odontológico tem sido
uma fraqueza histórica do sistema de saúde...
MA.
Julia Muñoz -
Evidentemente
a saúde mental, a saúde bucal, e de igual forma,
a saúde ocular são dívidas sociais que o Uruguai
tem com seu povo desde faz muitíssimos anos.
Até agora esses serviços não tinham sido incorporados
aos serviços dados pelas instituições de assistência
médica coletiva. Alguns serviços, por exemplo,
os de saúde mental, apresentam deterioração,
dificuldades e locais inadequados e são praticamente
oferecidos pelo Estado de forma exclusiva. O
setor privado dá pouquíssimos serviços e não
oferece a reabilitação de doenças mentais. Acreditamos
que é importantíssimo que esse serviço também
seja oferecido pelo setor privado, e que esse
setor se coloque a disposição de todas as pessoas
afiliadas.
Os setores público e privado também não oferecem
o serviço de saúde bucal. O único serviço existente
é a extração de peças dentais quando há dor
ou infecção, e é um aspecto muito importante
para a saúde integral das pessoas.
No que se refere à saúde mental, tradicionalmente
o nosso país se caracterizou por dar uma grande
ênfase na profissão médica, deixando de lado
outras profissões como a dos psicólogos, que
têm muito a fazer tanto nas etapas de prevenção
quanto nas de reabilitação. Estamos muito acostumados
ao diagnóstico de psicóticos e a que os psicóticos
sejam atendidos pelo psiquiatra, mas não se
trabalha sobre a reabilitação das pessoas. O
psicólogo é um profissional mais adaptado ao
trabalho com comunidades, ao trabalho grupal,
a terapias curtas que acreditamos devem ser
incorporadas pelas instituições de assistência
médica coletiva que não contam com elas. Por
isso a participação deles no Conselho Consultivo
de Saúde para as Mudanças.
NA - Ministra, a saúde é um direito de todas
as pessoas. Como se faz para trabalhar pelo
direito à saúde para todos, e, especialmente,
para os setores historicamente carentes, desde
o poder político, desde o papel de governo que
a Sra. ocupa hoje?
MA.
Julia Muñoz -
Na
verdade nossa Constituição da República não
consagra o direito à saúde. Há um artigo que
obriga o Estado a dar atenção para os indigentes,
mas não consagra a saúde como um direito humano
nem obriga o Estado a que esse direito seja
garantido a todos os habitantes do país.
Nós já incorporamos no orçamento qüinqüenal
uma base conceitual em dois artigos sobre a
concepção da saúde como um direito humano essencial
e vai-se repetir essa concepção de saúde em
todas as leis, mas na verdade a Constituição
deveria ser reformada nesse aspecto.
Na verdade, os setores historicamente mais carentes
são aqueles atendidos pelos serviços de saúde
do Estado. Visando potenciar a capacidade desses
serviços é que estamos favorecendo uma lei de
descentralização da Administração de Serviços
de Saúde do Estado (ASSE), para que esse serviço
se torne descentralizado e tenha a possibilidade
de fazer convênios com instituições privadas
a fim de completar os serviços de que carece
e oferecer atendimento integral a todas as pessoas
que atende, que hoje são as mais pobres e as
que podem pagar uma taxa mínima. Essa lei encontra-se
atualmente no Parlamento para ser discutida
e aprovada.
A idéia é que os serviços de saúde do Estado
melhorem substantivamente, tanto na sua infra-estrutura
quanto na sua tecnologia, e que possam ser escolhidos
pelas pessoas através da Segurança Social[1].
A idéia é que qualquer pessoa possa escolher
entre o setor público e o privado e que o Seguro
Nacional de Saúde entregue para ASSE o dinheiro
correspondente ao atendimento do cidadão, da
mesma forma que devolverá o dinheiro correspondente
ao atendimento do cidadão para o setor privado.
NA - Existe um certo consenso entre os observadores
da realidade da saúde no Uruguai, quanto à fortaleza
e o poder da corporação médica. Como se faz,
então, para privilegiar nessa tarefa os direitos
da maioria, passando por cima dos interesses
(muitas vezes legítimos) das corporações?
MA.
Julia Muñoz -
Há
mais cidadãos do que corporações e quando os
cidadãos fazem valer seus direitos, temos conflitos
com as corporações. Ano passado sofremos uma
greve na área médica por causa de conflitos
com a corporação médica porque ninguém quer
perder direitos adquiridos, e no Uruguai certamente
é uma corporação forte. Também é profundamente
heterogênea. Podemos encontrar setores com ingressos
muito elevados e outros setores sem trabalho.
Ocorre o paradoxo de ter pacientes sem médicos
e médicos sem pacientes, quando outros profissionais
acumulam muitos cargos e alcançam elevados níveis
de ingressos.
Independente de todos declararem adesão ao Sistema
Nacional Integrado de Saúde, quando se trata
de situações trabalhistas reagem com muita virulência.
Sabíamos que isso seria assim porque em todos
os países em que foram feitas transformações
profundas no setor da saúde, um dos maiores
obstáculos foram as corporações médicas, que
sempre se manifestam favoráveis, mas no agir
são um setor complexo.
O outro setor complexo é o setor empresarial,
que manifesta muita inquietação por saber quem
vai ganhar e quem, eventualmente, vai perder.
NA - As opções éticas entram em jogo em todo
momento, também na hora de distribuir os limitados
recursos de que se dispõe (humanos, materiais,
financeiros). Que desafio trouxe a necessidade
de designar recursos e de definir "àqueles mais",
"àqueles menos", mesmo sabendo que todos poderiam
estar precisando?
MA.
Julia Muñoz -
Na
verdade, na designação de recursos priorizamos
o primeiro nível de atendimento e destinamos
recursos fundamentalmente para a melhoria da
capacidade de resolução no primeiro nível, ou
seja, em todos os centros de atendimento primário.
Os recursos que recebemos, apesar de terem
aumentado se comparados com orçamentos anteriores,
para o grau de deterioração em que se encontrou
a saúde pública do país, sempre são escassos.
A distribuição foi feita privilegiando a mudança
do modelo de atendimento e o primeiro nível
de atendimento.
Privilegiar a mudança de modelo de atendimento
também nos obrigou a tentar que em todos os
níveis e em todos os lugares exista uma ativa
participação dos usuários, para o qual nos baseamos
na divisão político- administrativa de Montevidéu,
e, em particular, nos Conselhos de Vizinhos
(Consejo Vecinal)[2] e suas comissões de saúde,
através das quais foram feitas assembléias de
usuários. Incentivamos a organização dos usuários
de Montevidéu, os que por sua vez estão organizando
os usuários do interior do país. Como todos
acordamos em que a prioridade era a mudança
no modelo de atendimento e no modelo curativo
hiper-especializado onde é mais valorizado o
especialista do que o generalista, a um modelo
de promoção de saúde, de promoção de hábitos
de vida saudável, de prevenção de doenças e
revalorizar o médico generalista, o pediatra,
o ginecologista e o resto do pessoal da equipe
de saúde (enfermaria, psicólogos) que estão
no primeiro nível de atendimento.
NA - A Sra. disse em alguma oportunidade que
"a pobreza tem fisionomia de mulher e de criança".
O que está sendo feito no governo para atender
esses setores?
MA.
Julia Muñoz -
No
governo as políticas sociais foram fundamentalmente
encaradas por meio da criação do Ministério
de Desenvolvimento Social. Uma prova clara é
que das famílias indigentes que foram contempladas
pelo Plano de Atendimento Nacional da Emergência
Social (PANES), grande parte das pessoas que
foram incorporadas ao programa "Trabalho pelo
Uruguai" são mulheres.
Está o caso do hospital de Artigas onde o muro
perimetral está sendo construído pelos cidadãos
desse distrito que estão incorporados ao PANES
e fazem parte do "Trabalho pelo Uruguai", e
todos aqueles que estão fazendo o muro do hospital
de Artigas são mulheres.
Acho que o problema político mais importante
que o Uruguai precisa resolver nas próximas
décadas é a pobreza infantil, porque a metade
de nossas crianças nasce abaixo da linha de
pobreza. Isto é, nos reproduzimos com uma taxa
muito baixa de natalidade[3] e a metade dessas
crianças nasce abaixo da linha de pobreza, o
que significa que têm menos acesso à saúde,
à educação, às possibilidades trabalhistas,
etc. E um país muito pequeno como o Uruguai
põe em risco a sua viabilidade como país e seu
desenvolvimento como nação quando essas crianças
não estão devidamente atendidas.
Nós implementamos numerosas ações vinculadas
ao Programa Prioritário de Atendimento à Saúde
da Criança, por meio do fortalecimento do Centro
Hospitalar Pereira Rossell como hospital de
referência para a mãe e a criança e por meio
do lançamento de programas direcionados ao correto
hábito alimentar do bebê com o apoio de UNICEF.
Estamos trabalhando com a Sociedade de Pediatria
com o objetivo de evitar a "morte súbita" do
lactante, que provoca umas 240 mortes por ano.
Outro aspecto que incentivamos é o controle
da gravidez. Queremos chegar às grávidas precoces
mediante o programa Infamilia que realiza o
Ministério de Desenvolvimento Social com o apoio
do PNUD. A idéia é continuar trabalhando com
recursos próprios de saúde.
O Uruguai registrou, vergonhosamente, em
2005, 47.334 nascimentos, dos quais 52 casos
foram de crianças nascidas com sífilis. Isso
significa que 52 mães estiveram durante toda
a sua gravidez sem ser atendidas, e seus filhos
nascem com uma doença perfeitamente curável,
de baixo custo e com um tratamento simples.
É uma verdadeira vergonha nacional.
Não podemos nos permitir ter essas disfunções
em tão poucos nascimentos, só por não sair à
procura dessas mulheres grávidas. É muito importante
conseguir a captação precoce de toda grávida
para garantir também a saúde das crianças.
Temos um programa que, uma vez detectada a gravidez,
oferece acompanhamento a essas mulheres. O programa
procura que tomem ciência de que toda gravidez
deve ser controlada e que há exames que são
muito importantes para sua saúde e a saúde de
seu bebê.
NA - Em que consiste o Sistema Nacional Integrado
de Saúde (SNIS) e quais serão as principais
pessoas beneficiadas?
MA.
Julia Muñoz -
O
SNIS são as instituições prestadoras de saúde
pública e privada que mudaram o modelo de atendimento
e de gestão, e que também oferecem um sistema
diferente de financiamento para a população
em geral. Esse sistema de financiamento, conforme
os ingressos de cada núcleo familiar é o que
se denomina Seguro Nacional de Saúde.
As instituições que integram o SNIS são todas
aquelas instituições de assistência médica coletiva
que existem no Uruguai. São instituições de
pré-pago que cobrem ao redor de 49% da população
do país, todos aqueles seguros parciais que
se tornam seguros totais e oferecem uma cobertura
total, além dos serviços de saúde do Estado.
Esses últimos constituem uma rede de 550 servidores
de saúde entre hospitais, centros de saúde,
policlínicas e consultórios de médicos de família.
Ou seja, o Estado tem uma rede potente de serviços
de saúde em péssimas condições de infra-estrutura
que temos melhorado, mas uma rede importante
no sentido de que se faz presente nos lugares
onde moram as pessoas.
Desde o Ministério estamos tentando fortalecer
os serviços públicos com o ingresso de novos
médicos para fortalecer o primeiro nível de
atendimento (por meio do chamado concurso de
mérito e oposição) e também vamos abrir concurso
para auxiliares de enfermagem e enfermeiras
universitárias.
O setor privado vai ser integrado também às
instituições que ofereçam atendimento integral,
que apliquem o modelo de atendimento que o Ministério
estabeleça, que contemplem os programas de atendimento
integral que foram elaborados e que já estão
aprovados no Conselho Consultivo de Saúde para
as Mudanças.
Elaboramos também um receituário o "vademécum"
para o setor público e para o setor privado,
como medidas para conseguir a eqüidade e igualdade
nas prestações de todas as pessoas, aquelas
de mais e de menos recursos.
Os beneficiários do SNIS são todos os habitantes
do país, e os primeiros setores que ingressam
são os setores de trabalhadores conforme ingresso
salarial por ampliação da Previdência Social.
As pessoas sem ingressos suficientes terão acesso
à Previdência Social, mas não pagarão, e as
pessoas com altos ingressos tributarão segundo
a sua declaração jurada de ingressos no marco
da implementação da reforma tributária que se
encontra estudando o governo atualmente.
Os mais beneficiados serão os setores com menos
ingressos, que são aqueles que hoje estão mais
desprotegidos porque têm um atendimento sem
eqüidade e desigual.
Também temos 300.000 uruguaios (10% da população)
que não tinham cobertura de nenhum sistema.
Nesses 15 meses de gestão já foram incorporados
à Previdência Social 75.000, por causa de terem
ingressado no mercado formal de trabalho, e
outras 80.000 pessoas por meio do Plano Nacional
de Atendimento à Emergência Social (PANES) que
leva adiante o Ministério de Desenvolvimento
Social. Acreditamos que o resto poderá ser captado
este ano com a nova inscrição ao programa "Trabalho
pelo Uruguai" do mesmo ministério, porque ele
exige a quem se inscrever o controle de sua
saúde e a da sua família. Ou seja, estamos incorporando
aquelas pessoas que não tinham nenhum vínculo
com o sistema de saúde.
Também identificamos um volume, não tão importante
numericamente, mas sim conceitualmente, de quase
200 pessoas das 900 que estão em colônias de
alienados (doentes psiquiátricos) que não tinham
documentação, motivo pelo qual não recebiam
pensão como incapazes. Identificamos essas
pessoas e estamos fazendo os documentos de identidade
com muita dificuldade porque não há certidões
de nascimento, não se conhece seus nomes verdadeiros,
etc.
NA - Como é financiado o SNIS?
MA.
Julia Muñoz -
Com
o percentual do ingresso das famílias uruguaias.
Hoje é financiado com o aporte dos trabalhadores
formais. Durante um tempo, o Fundo Nacional
de Saúde é construído com base na ampliação
da previdência social. Quer dizer que será construído
com o desconto de uma porcentagem (que hoje
é de 3%) do salário do trabalhador. Acreditamos
que nunca irá superar 5%, e dará cobertura aos
filhos e cônjuges. Ou seja, é financiado por
meio da ampliação de porcentagem do pagamento
destinado à previdência social, e não pelo trabalhador,
pois isso seria uma redução salarial. É coberto
pelo Estado em virtude do próximo aumento e
seria ampliada a base da segurança social aumentando
a todo o núcleo familiar a cobertura formal.
Se o país contasse hoje com 90 milhões de dólares,
poderíamos aumentar de imediato a cobertura
da previdência social de um milhão a dois milhões
e meio, que é o que entraria pelo setor assalariado.
Essa reforma avança substantivamente sobre o
que há atualmente e também avança no conhecimento
da economia das famílias, já que há que fazer
as contas da capita, porque o Fundo Nacional
de Saúde vai devolver o dinheiro às instituições
per capita (por número de afiliados) e por risco.
É fácil de medir o número de afiliados e o risco
é estabelecido por diferenças de idade e de
sexo. Custam mais o primeiro ano de vida e os
dois últimos de uma pessoa e custam mais em
algumas etapas as mulheres do que os homens.
É premiada a boa realização dos programas de
atendimento integral, por exemplo, de atenção
à mulher, à mãe e à criança, é premiada mediante
a subvenção de programas especiais, é premiada
a saúde mental, a saúde bucal, a saúde ocular.
Quanto à saúde ocular estamos com uma quantidade
importantíssima de pessoas cegas, de adultos
maiores com cataratas que não puderam ser operados
no país e que enviamos para ser operados em
Cuba mediante a "Operação Milagre".
Os uruguaios operados em Cuba, incluído as crianças,
já ultrapassaram o número de mil. Embora não
conheçamos a prevalência (o número de casos
novos por ano) das cataratas, se estima que
temos uns 4.000 casos novos por ano, dos quais
500 trabalham no Hospital de Clínicas, 100 no
Hospital Saint Bois com ajuda de clubes de Leones,
e há uma dívida social de pacientes não operados
muito grande.
Desde que enviamos pacientes a Cuba, cresceu
o número de operações no setor privado, e obrigamos
o setor a não ultrapassar os seis meses entre
o diagnóstico da catarata e a cirurgia. Os oftalmologistas
fizeram convênios com as instituições de assistência
privada para começar a operar nelas, porque
antes só operavam de forma particular.
NA - Que desafios encontrou nessas opções éticas-políticas
que precisou adotar nesse ano e meio como ministra?
MA.
Julia Muñoz -
Uma
das maiores dificuldades é a de fixar pautas
gerais para tratamentos e se enfrentar com situações
particulares que não entram nessas pautas; ter
de dizer que não, quando as pessoas têm a esperança
de que determinada medicação e determinada técnica
pode mudar a sua história. Na verdade, quando
as pautas são flexíveis nos tornamos algo que
não devemos ser nem acreditar: em deuses que
arbitram o destino de cada pessoa... Bem, dizer
não em situações em que estão em jogo a vida
e a morte é muito difícil. Na verdade é uma
das coisas mais duras dessa profissão. (NA)
[1] Atualmente é descontada uma porcentagem do
salário dos trabalhadores da atividade privada
para o atendimento de saúde, e o trabalhador deve
escolher uma instituição do setor privado.
[2]
Montevidéu se encontra dividida em 18 regiões
políticoadministrativas, e cada uma delas conta
com um Conselho de Vizinhos eleito pelos próprios
vizinhos.
[3] Segundo informação do Instituto Nacional de
Estatísticas, a taxa bruta de natalidade de 2004
foi de 15.1/1000.
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